CONTOH SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : 

NIP                 : 

Jabatan            : Guru Kelas

Bahwa telah melakukan verifikasi terhadap berkas yang menjadi persyaratan yang telah ditentukan dalam surat permintaan ampra dan menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap kebenaran data yang tercantum dalam ampra yang kami ajukan dan apabila dikemudian hari ditemukan hal yang tidak sesuai maka kami bersedia diberi sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Adapun persyaratan yang telah kami verifikasi adalah :

NO	Kelengkapan Berkas	Hasil Verifikasi
		Bersyarat	Tidak Bersyarat	Keterangan
1.	Ampra pembayaran tunjangan profesi yang telah diverifikasi dan sudah di tandatangani oleh Kepala Sekolah, Pengawas Sekolah, Kepala UPTD Pendidikan Kecamatan bagi jenjang TK dan SD, sedangkan untuk jenjangSMP ditandatangani oleh Kepala Sekolah dan pengawas Sekolah.
2.	Bagi sekolah yang gurunya ada yang tidak dibayar 3 bulan, dilengkapi dengan surat keterangan alasan penyebab tidak dibayar.
	JANUARI 2017
	FEBRUARI 2017
	MARET 2017
	APRIL 2017
	MEI 2017
	JUNI 2017
3.	Fotocopy SKTP masing-masing guru
4.	SK Pembagian tugas semester II Tahun 2016/2017
5.	Roster mata pelajaran semester II Tahun2016/2017
6.	FC SK tambahan jam mengajar dan roster pembagian tugas bagi guru yang mengambil tambahan jam mengajar di tempat lain yang disetujui oleh Dinas Pendidikan Kab.Bone.
7.	FC Rekapitulasi hasil PKG (Semester I Tahun Pelajaran 2016/2017) yang sudah diverifikasi oleh pengawas (hasil verifikasi dibuktikan dengan tandatangan basah dari pengawas masing-masing).
8.	Melampirkan FC SK Kenaikan Pangkat/ SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir.
9.	Guru dengan status CPNS maka tunjangan profesi dibayarkan 80 % dari Gaji Pokok.
10.	Surat pernyataan tanggung jawab mutlak dari kepala sekolah bermaterai yang cukup.
11.	Semua berkas yang disetor disahkan oleh kepala sekolah.

Watampone, 6 September 2017

Kepala Sekolah

........................

NIP.